보험금 청구, 자주 묻는 것

보험회사가 보내는 지급 안내문에 적혀 있습니다. 근거 약관 조항과 판단 자료를 확인하고, 불분명하면 구체적인 심사 결과와 사유의 안내를 요청할 수 있습니다. 분쟁조정이나 소송을 준비하는 경우에는 금융소비자보호법 제28조에 따라 관련 자료의 열람을 요구할 수 있습니다.

청구 금액과 지급 금액이 다른 사유를 확인하는 절차는 같습니다. 손해사정사 선임과 e금융민원센터를 통한 금융분쟁조정 신청은 일부지급의 경우에도 이용할 수 있는 제도입니다.

병원 기록을 발급받아 시점순으로 정리하는 것이 출발점입니다. 안내문의 사유와 내 진료 사실을 대조할 수 있어야 다음 판단이 가능합니다.

소비자 알 권리와 이를 도와줄 사람들을 위한 종합 플랫폼입니다. 병원 기록의 시점순 정리, 손해사정사·변호사 선임권 제도 안내, 등록 자격 확인을 거친 전문가 명부를 제공합니다.

판정하지 않습니다. 정리표는 서류에 적힌 내용을 옮긴 것이며, 지급 여부 판단은 자격을 갖춘 전문가가 원본을 확인한 뒤 수행합니다.

보험금 청구를 앞두고 병원 기록을 정리하려는 분, 지급 안내가 청구와 다르게 와서 제도를 확인하려는 분, 손해사정사나 변호사를 찾으려는 분, 고객에게 서류 안내를 보내려는 보험설계사가 이용합니다.

청구 접수는 하지 않습니다. 실손의료보험 청구는 보험개발원이 운영하는 공적 서비스인 실손24에서 전산으로 할 수 있습니다. InsuMetric은 서류가 필요한 경우 병원 기록을 시점순으로 정리하는 일을 돕습니다. 실손24와 제휴 관계가 없습니다.

면책은 보험회사의 판단이며, 그 판단의 근거 조항과 사실관계를 확인하는 절차가 별도로 있습니다. 손해사정사 선임과 금융분쟁조정 신청이 그 길입니다.

법에는 제한이 함께 적혀 있습니다. 해지는 고의 또는 중대한 과실의 경우에 한하고 기간 제한이 있으며, 알리지 않은 사실이 보험사고와 관계없음이 증명되면 보험금 지급 책임이 인정됩니다(상법 제651조·제655조). 가입일 전 진료 사실의 시점과 내용이 판단 재료가 되므로, 병원 기록을 시점순으로 정리해 가입일 전후를 구분하는 것이 확인의 출발점입니다.

할 수 없습니다. 보험설계사는 손해사정 행위를 수행할 수 없으며 검토·안내에 한합니다. 다만 손해사정사 선임 제도와 서류 절차를 안내하는 것은 가능합니다.

필요한 서류 목록, 보험업법 제185조에 근거한 손해사정사 선임 제도, 실손의료보험이라면 실손24 전산 청구를 안내할 수 있습니다. 지급 여부에 대한 판단은 안내 범위가 아닙니다.

보험업감독규정 제9-16조 제1항은 보험계약자, 피보험자, 보험수익자, 피해자, 그 밖에 보험사고와 관련된 이해관계자를 선임할 수 있는 보험계약자 등으로 정하고 있습니다. 배상책임 사고의 피해자 쪽도 여기에 포함됩니다.

보험업감독규정 제4-35조의2 제9항은 손해사정 대상 여부, 따로 선임할 수 있다는 사실과 비용 부담, 동의기준 등을 설명받아야 하는 사항으로 정하고 있습니다. 설명을 받지 못했다면 보험회사에 요청할 수 있습니다.

보험업법 제185조 제1항 제2호에 따라 보험계약자 등이 손해사정사를 선임할 수 있고, 같은 조 제2항에 따라 보험회사는 동의기준을 충족하는 선임에 동의하여야 합니다. 이를 통상 선임권이라고 부릅니다.

손해사정 착수 전에 알리고 보험회사가 동의한 경우 등에는 보험회사가 부담하는 것이 원칙입니다(보험업감독규정 제9-16조 제3항). 기존 사정 결과에 승복하지 않아 다시 선임하는 경우 등에는 보험계약자가 부담하는 것이 원칙이므로, 청구 시점의 안내문과 약관을 확인하시기 바랍니다.

기한과 절차는 보험업감독규정 제9-16조와 모범규준에 정하여져 있으며 상품과 시점에 따라 다를 수 있습니다. 청구 시점에 보험회사가 보내는 안내문에 적힌 기한을 확인하시는 것이 정확합니다.